Приложение N 2. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку

предоставления субсидий

на возмещение затрат по

созданию малых предприятий

Анкета

Полное наименование предприятия (организации) - заявителя

________________________________________________________________

Сокращенное наименование _______________________________________

Организационно-правовая форма __________________________________

Юридический адрес ______________________________________________

Почтовый адрес _________________________________________________

Ф.И.О. руководителя ____________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта, _____________

________________________________________________________________

Телефон, факс __________________________________________________

Расчетный счет _________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ______________________

Информация о регистрации   (где,   кем,  когда  зарегистрирован,

регистрационный номер) _________________________________________

________________________________________________________________

Основные виды деятельности _____________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции __________

________________________________________________________________

           Сведения об учредителях (участниках)

                        предприятия

Для юридических лиц:

Наименование ___________________________________________________

Организационно-правовая форма __________________________________

Юридический (почтовый) адрес ___________________________________

Для физических лиц:

Ф.И.О. _________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ________________

________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) _______________________

________________________________________________________________

Доля в уставном капитале, % ____________________________________

Размер уставного капитала (тыс. руб.): _________________________

- объявленный (согласно учредительным документам) ______________

- размещенный __________________________________________________

Среднесписочная численность работающих (чел.) __________________

Краткая характеристика проекта _________________________________

________________________________________________________________

Сегмент рынка, на  котором  предприятие собирается реализовывать

свою продукцию (город, район, Липецкая область, РФ,  государства

ближнего зарубежья, государства дальнего зарубежья) ____________

________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.)

________________________________________________________________

из них:

- собственные средства _________________________________________

- заемные средства _____________________________________________

- сумма субсидии за счет средств районного бюджета _____________

________________________________________________________________

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.