Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2

к Порядку предоставления субсидий

субъектам малого и среднего

предпринимательства по уплате процентов за

пользование кредитами, полученными

в кредитных организациях,

и части лизинговых платежей

по лизинговым операциям,

направленным на реализацию

инвестиционных проектов по

приоритетным для района видам деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Анкета

Полное       наименование        предприятия

(организации) - заявителя __________________

Сокращенное наименование ___________________

Организационно-правовая форма ______________

Юридический адрес __________________________

Почтовый адрес _____________________________

Ф.И.О. руководителя ________________________

Ф.И.О. лица,  ответственного за   реализацию

инвестиционного проекта ____________________

Телефон. Факс ______________________________

Расчетный счет _____________________________

Идентификационный номер налогоплательщика __

Информация о регистрации  (где,  кем,  когда

зарегистрирован, регистрационный номер) ____

Основные виды деятельности _________________

Наименование производимой в настоящее  время

продукции __________________________________

Выручка    от  продажи  товаров,  продукции,

работ, услуг ___

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Сведения об учредителях (участниках)
предприятия

Для юридических лиц:

Наименование _______________________________

Организационно-правовая форма ______________

Юридический (почтовый) адрес _______________

Для физических лиц:

Ф.И.О. _____________________________________

Паспортные данные (N,  серия,  кем  и  когда

выдан) _____________________________________

____________________________________________

Адрес Фактического проживания (прописка) ___

____________________________________________

Доля в уставном капитале % _________________

Размер устав

ного капитала (тыс. руб.): _____

- объявленный      (согласно   учредительным

документам) ________________________________

- размещенный ______________________________

Стоимость основных производственных   фондов

(тыс. руб.) ________________________________

Стоимость   собственных  оборотных   средств

(тыс. руб.) ________________________________

Среднесписочная    численность    работающих

(чел.) _____________________________________

Краткая     характеристика   инвестиционного

проекта ____________________________________

Сегмент  рынка,   на   котором   предприятие

собирается  реализовывать   свою   продукцию

(город,   район,   Липецкая   область,   РФ,

государства ближнего зарубежья,  государства

дальнего зарубежья) ________________________

Финансовые ресурсы  для  реализации  проекта

(тыс. руб.), _______________________________

из них:

- собственные средства _____________________

- заемные средства _________________________

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.