Приложение N 3. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку предоставления субсидий

начинающим молодым предпринимателям

на возмещение затрат по организации и

развитию собственного дела,

осуществляемого по приоритетным

для района видам деятельности

Анкета

Для индивидуальных предпринимателей:

Ф.И.О. _____________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) ___

____________________________________________

Телефон (факс) _____________________________

Паспортные данные (N, серия,  кем  и   когда

выдан) _____________________________________

Сведения о регистрации   (где,  кем,   когда

зарегистрирован,     регистрационный       N

свидетельства) _____________________________

Осуществляемые  виды      деятельности   (по

свидетельству) _____________________________

Фактически осуществляемые виды  деятельности

____________________________________________

Наименование производимой в настоящее  время

продукции __________________________________

Расчетный счет _____________________________

Идентификационный номер налогоплательщика __

Количество работающих по найму (по договору)

____________________________________________

Краткая характеристика проекта _____________

Сегмент рынка, на   котором   предполагается

реализовывать свою продукцию (город,  район,

Липецкая область, РФ, государства   ближнего

зарубежья, государства дальнего   зарубежья)

____________________________________________

Финансовые      ресурсы     для   реализации

бизнес-плана (тыс. руб.) ___________________

Из них:

- собственные средства _____________________

- заемные средства _________________________

- сумма субсидии за счет средств   районного

бюджета ____________________________________

Подпись

М.П.