Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2

к Порядку предоставления субсидий

начинающим молодым

предпринимателям на возмещение

затрат по организации и развитию

собственного дела, осуществляемого

по приоритетным для района видам деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Анкета

Полное       наименование        предприятия

(организации) - заявителя __________________

Сокращенное наименование ___________________

Организационно-правовая форма ______________

Юридический адрес __________________________

Почтовый адрес _____________________________

Ф.И.О. руководителя ________________________

Ф.И.О. лица,  ответственного  за  реализацию

проекта ____________________________________

Телефон, факс ______________________________

Расчетный счет _____________________________

Идентификационный номер налогоплательщика __

Информация о регистрации  (где,  кем,  когда

зарегистрирован, регистрационный номер) ____

Основные виды деятельности _________________

Наименование производимой в настоящее  время

продукции __________________________________

Выручка   от   продажи  товаров,  продукции,

работ, услуг _______________________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Сведения об учредителях (участниках) предприятия

Для юридических лиц:

Организационно-правовая форма ______________

Юридический (почтовый) адрес _______________

Для физических лиц:

Ф.И.О. _____________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем   и   когда

выдан) _____________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) ___

____________________________________________

Доля в уставном капитале % _________________

Размер уставного капитала (тыс. руб.): _____

- объявленный     (согласно    учредительным

документам) ________________________________

- размещенный ______________________________

Среднесписочная     численность   работающих

(чел.) _____________________________________

Краткая характеристика проекта _____________

Сегмент  рынка,   на   котором   предприятие

собирается    реализовывать  свою  продукцию

(город,    район,   Липецкая   область,  РФ,

государства ближнего зарубежья,  государства

дальнего зарубежья) ________________________

Финансовые    ресурсы       для   реализации

бизнес-плана (тыс. руб.) ___________________

из них:

- собственные средства _____________________

- заемные средства _________________________

- сумма субсидии за счет  средств  районного

бюджета ____________________________________

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.