Приложение N 2. Анкета

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Елецкого муниципального района Липецкой области от 31 марта 2011 г. N 150 в наименование настоящего приложения внесены изменения

См. текст наименования в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку

предоставления субсидий на возмещение

затрат по созданию малых предприятий,

включая крестьянско-фермерские хозяйства,

потребительские кооперативы,

осуществляемого по приоритетным

для района видам деятельности

Анкета

С изменениями и дополнениями от:

31 марта 2011 г.

Полное    наименование   предприятия    (организации)  -  заявителя

___________________________________________________________________

Сокращенное наименование __________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________

Юридический адрес _________________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _______________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта _________________

___________________________________________________________________

Телефон, факс _____________________________________________________

Расчетный счет ____________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________

Информация  о  регистрации   (где,  кем,   когда   зарегистрирован,

регистрационный номер) ____________________________________________

Основные виды деятельности ________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции _____________

Сведения      об        учредителях     (участниках)    предприятия

Для юридических лиц:

Наименование ______________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________

Юридический (почтовый) адрес ______________________________________

Для физических лиц:

Ф.И.О. ____________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ___________________

___________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) __________________________

___________________________________________________________________

Доля в уставном капитале % ________________________________________

Размер уставного капитала (тыс. руб.): ____________________________

- объявленный (согласно учредительным документам) _________________

- размещенный _____________________________________________________

Среднесписочная численность работающих (чел.) _____________________

Краткая характеристика проекта ____________________________________

___________________________________________________________________

Сегмент рынка, на котором предприятие собирается реализовывать свою

продукцию (город, район, Липецкая область, РФ, государства ближнего

зарубежья, государства дальнего зарубежья) ________________________

___________________________________________________________________

Финансовые  ресурсы   для  реализации   бизнес-плана  (тыс.  руб.),

___________________________________________________________________

из них:

- собственные средства ____________________________________________

- заемные средства ________________________________________________

- сумма субсидии за счет средств районного бюджета ________________

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.