Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Главы администрации сельского поселения Георгиевский сельсовет Становлянского района Липецкой области от 16 декабря 2009 г. N 38 "О создании комиссии по признанию граждан малоимущими"
- Приложение N 3. Заявление о признании граждан малоимущими
Приложение N 3. Заявление о признании граждан малоимущими
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
главы администрации
сельского поселения
Георгиевский сельсовет
от 16 декабря 2009 г. N 38
Председателю жилищной комиссии
______________________________
______________________________
Заявление
о признании граждан малоимущими
Прошу признать малоимущим (ей) гр. ________________________________
(Ф.И.О.)
Адрес места жительства ____________________________________________
Тел. N ____________________________________________________________
|
Паспорт |
Серия |
|
|
Номер |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Кем выдан |
|
|
|
Дата рождения |
|
Сведения о членах семьи:
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Степень родства |
Дата рождения |
Занятость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и другие документы заявителя ____________________________
(Ф.И.О.)
N _______________________________ (регистрационный номер заявителя)
Принял: Дата __________________________________ Подпись специалиста
Дата __________________________________________ Подпись заявителя
Перечень предоставленных документов
|
N п/п |
Наименование документа |
Количество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С перечнем доходов граждан их семей, учитываемых при признании
граждан малоимущими (статья 3 Закона Липецкой области
N 208-ОЗ от 05.08.2005 г.), ознакомлен(а).
За предоставленные сведения несу ответственность.
Согласен (на) на проверку предоставленных сведений.
"______" _________ 200__ г. (________________________________)
-------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и другие документы заявителя ____________________________
(Ф.И.О.)
N _______________________________ (регистрационный номер заявителя)
Принял: Дата _______________ Подпись специалиста __________________
Дата _______________________ Подпись заявителя ____________________