Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

                          Образец заявления

    для предоставления многодетным семьям мер социальной поддержки

                  по оплате коммунальных услуг

                           Начальнику отдела социальной защиты

                           населения администрации Липецкого района

                           ________________________________________

                                          (Ф.И.О)

                           проживающего(ей) по адресу:

                           ________________________________________

                               (регистрация по месту жительства)

Заявление

   1. Прошу  предоставить мне  меры социальной поддержки по оплате:

коммунальных услуг как ____________________________________________

                                (льготная категория)

   2. Имею: жилищные условия

___________________________________________________________________

(собственный дом, квартира в собственности, муниципальная квартира)

количество жилых комнат __________, общая площадь ________________,

отапливаемая площадь _____________, отопление _____________________

                                             (печное, электро, газ)

газовое оборудование ______________________________________________

                             (АОГВ, плита, колонка)

   3. Состав семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Степень родства (статус)	Регистрация постоянная или временная (Да/Нет)
1.
2.
3.
4.
5.
и т.д.

   4. Подтверждаю,   что   сведения,   сообщенные  мною,  точные  и

исчерпывающие. Несу  ответственность  за  предоставление  ложных  и

неполных  документов или  сведений  в  соответствии  с  действующим

законодательством.

   5. Обязуюсь  в   течение    1-го   месяца   информировать   ОСЗН

о наступлении  событий, которые  влекут за собой прекращение  права

на получение мер социальной поддержки по  оплате коммунальных услуг

(изменение места жительства  (пребывания), изменение состава  семьи

и др.).

6. С  обработкой  ОСЗН  самостоятельно  моих персональных  данных и

персональных данных членов моей семьи в целях реализации  положений

федеральных  законов  и иных  нормативных правовых  актов  Липецкой

области, предусматривающих предоставление  мер социальной поддержки

по   оплате   коммунальных  услуг, - согласен(на)/не   согласен(на)

                                  _______________________ (подпись)

Заявление и копии представленных документов в кол-ве _______ принял

специалист ____________________________ и зарегистрировал за N ____

           (фамилия, инициалы и подпись) от "____"_______ 200    г.

-------------------------------------------------------------------

                           (линия отрыва)

                        Расписка-уведомление

   Заявление и другие документы гр. _______________________________

приняты специалистом ____________________ "____"________ 200____ г.

   Обязуюсь в течение 1-го месяца информировать ОСЗН о  наступлении

событий, которые влекут за собой прекращение права на получение мер

социальной поддержки по оплате коммунальных услуг  (изменение места

жительства   (пребывания),   изменение   состава   семьи   и  др.).

   На  обработку  ДСЗН  самостоятельно  моих персональных  данных и

персональных данных  членов моей семьи в целях реализации положений

федеральных    законов    и   иных   нормативных   правовых   актов

Липецкой области, предусматривающих  предоставление мер  социальной

поддержки          по          оплате       коммунальных     услуг,

мною дано согласие ______________________________________ (подпись)

Контактный телефон: _________________________