Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к Административному регламенту
Регистрационный номер: __________________________________ от _____
(заполняется лицензирующим органом)
Управление здравоохранения
Липецкой области
Заявление
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на медицинскую деятельность
регистрационный N__, выданного ________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________ по ________________
в связи с:
_________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
_________* изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
_________* изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
_________* изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
_________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
_________* продлением срока действия лицензии
Заявитель
|
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате |
Сведения о правопреемнике |
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица /Фамилия, имя, отчество/ (в случае если имеется), данные документа удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
2. |
Сокращенное наименование* (если имеется) |
|
|
3. |
Фирменное наименование* |
|
|
4. |
Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
5. |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте |
1. Адрес: ________________________ Основание использования ________________________ Вид обособленного объекта _________________________ |
1. Адрес: ___________________ Основание использования:
Основание изменения: Вид обособленного объекта |
6. |
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
|
|
7. |
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации |
|
|
8. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ______ N _____ |
Выдан______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _____ N |
9. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
10. |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения _______ Адрес налоговой инспекции _________________________ |
Код подразделения ____________________ Адрес налоговой инспекции |
11. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _______ N ____ |
Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия ______ N |
12. |
Данные документа, подтверждающего внесения изменений в сведения о юридическом лице, в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан _________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________________________ Бланк: серия ________________________________ N |
|
13. |
Контактный телефон, факс |
|
|
14. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
*нужное указать
В лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка
о принятии к исполнению платежа за рассмотрение заявления
о переоформлении/продлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" ______ 20__г. Руководитель
организации-заявителя _________________
ФИО, подпись М.П.
Индивидуальный предприниматель
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.