Приложение 3. Согласие благотворителя на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Правилам

формирования и ведения

реестра благотворителей

Липецкой области

Начальнику управления

внутренней политики Липецкой области

Согласие благотворителя на обработку персональных данных

Оператор: управление внутренней политики Липецкой области

Адрес оператора: 398000, г. Липецк, пл. Плеханова, д.1

Я,_________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

___________________________________________________________________

           (адрес регистрации субъекта персональных данных)

___________________________________________________________________

    (адрес фактического проживания субъекта персональных данных)

Паспортные данные субъекта персональных данных_____________________

___________________________________________________________________

в целях включения меня в реестр благотворителей Липецкой области  в

соответствии с Законом Липецкой области  т  31  декабря  2009  года

N 339-ОЗ "О благотворительной деятельности в Липецкой области" и на

основании  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" согласен(а) на автоматизированную, а  также

без    использования   средств   автоматизации,   обработку    моих

персональных данных:

- фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество;

- год, месяц и дата рождения;

- место рождения;

- пол (мужской, женский);

- адрес регистрации;

- адрес фактического проживания;

- контактный телефон (домашний, рабочий, мобильный);

- Образование;

- Место работы/учебы, должность.

Обработка вышеуказанных персональных данных  будет   осуществляться

путем их сбора,  систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том

числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение.

В случае неправомерного использования предоставленных  персональных

данных   согласие   отзывается   письменным   заявлением   субъекта

персональных данных.

Настоящее согласие  действует  с "__" ______ 20__ года  до  момента

исключения субъекта персональных данных из реестра  благотворителей

Липецкой области.

Дата

Подпись (субъект персональных данных)