Приложение N 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку

предоставления субсидий начинающим субъектам

малого предпринимательства (индивидуальным

предпринимателям в возрасте до 30 лет включительно

и юридическим лицам, в уставном капитале которых доля,

принадлежащая лицам в возрасте до 30 лет включительно,

составляет не менее 50 процентов) на возмещение затрат

по организации и развитию собственного дела, осуществляемого

по приоритетным для области видам деятельности

Анкета

   Для индивидуальных предпринимателей:

   Ф.И.О. _______________________________________________________

   Адрес фактического проживания (прописки) _____________________

   Телефон (факс) _______________________________________________

   Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ______________

_________________________________________________________________

   Сведения о регистрации  (где,   кем, когда    зарегистрирован,

регистрационный N свидетельства) ________________________________

   Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) __________

_________________________________________________________________

   Фактически осуществляемые виды деятельности __________________

_________________________________________________________________

   Наименование производимой в настоящее время продукции ________

_________________________________________________________________

   Расчетный счет _______________________________________________

   Идентификационный номер налогоплательщика ____________________

   Количество работающих по найму (по договору) _________________

   Краткая характеристика проекта _______________________________

   Сегмент рынка,  на  котором  предполагается реализовывать свою

продукцию (город,  район,  Липецкая  область,   РФ,   государства

ближнего зарубежья, государства дальнего зарубежья) _____________

   Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.) ___

_________________________________________________________________

   Из них:

   - собственные средства _______________________________________

   - заемные средства ___________________________________________

   - сумма субсидии за счет средств областного бюджета __________

   Подпись ______________________________________________________

   М.П.