Приложение N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку

предоставления субсидий начинающим субъектам

малого предпринимательства (индивидуальным предпринимателям

в возрасте до 30 лет включительно и юридическим лицам, в уставном

капитале которых доля, принадлежащая лицам в возрасте до 30 лет

включительно, составляет не менее 50 процентов) на возмещение

затрат по организации и развитию собственного дела,

осуществляемого по приоритетным для района видам деятельности

Анкета

   Полное наименование предприятия (организации) - заявителя

_________________________________________________________________

   Сокращенное наименование _____________________________________

   Организационно-правовая форма ________________________________

   Юридический адрес ____________________________________________

   Почтовый адрес _______________________________________________

   Ф.И.О. руководителя __________________________________________

   Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта ____________

   Телефон, факс ________________________________________________

   Расчетный счет _______________________________________________

   Идентификационный номер налогоплательщика ____________________

   Информация о регистрации (где, кем,   когда   зарегистрирован,

регистрационный номер) __________________________________________

   Основные виды деятельности ___________________________________

   Наименование производимой в настоящее время продукции ________

_________________________________________________________________

   Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг __________

       Сведения об учредителях (участниках) предприятия

   Для юридических лиц:

   Наименование _________________________________________________

   Организационно-правовая форма ________________________________

   Юридический (почтовый) адрес _________________________________

   Для физических лиц:

   Ф.И.О. _______________________________________________________

   Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ______________

_________________________________________________________________

   Адрес фактического проживания (прописка) _____________________

_________________________________________________________________

   Доля в уставном капитале (%) _________________________________

   Размер уставного капитала (тыс. руб.): _______________________

   - объявленный (согласно учредительным документам) ____________

   - размещенный ________________________________________________

   Среднесписочная численность работающих (чел.) ________________

   Краткая характеристика проекта _______________________________

   Сегмент рынка, на котором предприятие собирается реализовывать

свою продукцию (город, район,  Липецкая область, РФ,  государства

ближнего          зарубежья,        государства          дальнего

зарубежья)

   Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.),

_________________________________________________________________

   из них:

   - собственные средства _______________________________________

   - заемные средства ___________________________________________

   - сумма субсидии за счет средств областного бюджета __________

   Руководитель организации _____________________________________

   Главный бухгалтер ____________________________________________

   МП.