Приложение N 2. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к проекту Положения

"О публичных слушаниях

в Измалковском муниципальном районе"

Подписной лист

___________________________________________________________________

   (наименование территории, где проводится сбор подписей граждан)

   Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу  о  проведении

публичных слушаний по _____________________________________________

                             (формулировка вопроса)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес места жительства

Серия, номер паспорта или заменяющего его документа

Дата подписи

Подпись

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

   Подписной лист удостоверяю _____________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и

          номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                          собиравшего подписи)

(дата)                                                    (подпись)