Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту

Образец N 1

Начальнику  отдела  социальной  защиты

Населения администрации  Чаплыгинского

муниципального района ________________

                        (ф.и.о.)

от ___________________________________

             (ф.и.о.)

______________________________________

(серия и N удостоверения, дата выдачи)

проживающего _________________________

______________________________________

Заявление

   На  основании  федерального  закона РФ 1244-1 от  15.05.1991 г.

"О социальной  защите  граждан, подвергшихся воздействию  радиации

вследствие    катастрофы    на     Чернобыльской     АЭС"   прошу:

   1. Ежемесячно, согласно Закона, выплачивать мне и моему ребенку

денежную компенсацию  на  приобретение  продовольственных  товаров

в размере ________________ руб.

   2. Ежегодно,    согласно    ст.    39,   ст.    40,   ст.    41

(ненужное зачеркнуть) Закона,  выплачивать мне компенсацию за вред

здоровью,     на     оздоровление,      за    потерю     кормильца

(нужное       подчеркнуть)       в     размере ______________ руб.

   Прилагаю следующие документы:

   1. Копия  удостоверения,  дающего  право  на   меры  социальной

поддержки;

   2. Копия     свидетельства       о      рождении       ребенка;

   3. Справка, подтверждающая факт  выезда из зоны отчуждения либо

зоны отселения;

   4. Справка с места жительства одного из родителей либо бабушки,

дедушки,   опекуна   о   совместном    проживании   с    ребенком.

(ненужное зачеркнуть)

Дата ___________                          Подпись_________________