Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги лицам,

удостоенным почетного звания "Почетный

гражданин Липецкой области", по предоставлению

бесплатно санаторно-курортных путевок (один раз в год) в здравницы

Российской Федерации или по выплате денежной компенсации

вместо предоставления бесплатной санаторно-курортной

путевки в размере средней стоимости

такой путевки в санаторно-курортных учреждениях области

                             Начальнику управления

                             социальной защиты населения

                             Липецкой области от

                             Почетного гражданина Липецкой области

                             ____________________________________,

                                           (Ф.И.О.)

                             проживающего ________________________

                             _____________________________________

                                    (адрес места жительства)

                             Паспорт: серия _________ N __________

                             Дата ________________________________

Заявление

   В соответствии с Законом  Липецкой   области    от   27.03.2009

N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах  социальной

поддержки в сфере семейной и демографической политики,  а    также

лицам, имеющим особые заслуги перед Российской      Федерацией   и

Липецкой        областью"    прошу       предоставить    бесплатно

санаторно-курортную                     путевку                  в

__________________________________________________________________

      (указать наименование санаторно-курортного учреждения,

__________________________________________________________________

       месторасположение, период заезда, срок пребывания)

   Приложение:

   1. справка для получения путевки на 1 листе,

   2. копия удостоверения "Почетный гражданин Липецкой области".

                            ___________________

                                  (дата)

                            ___________________ (Ф.И.О.)

                                (подпись)