Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги лицам,

удостоенным почетного звания "Почетный

гражданин Липецкой области", по предоставлению

бесплатно санаторно-курортных путевок (один раз в год) в здравницы

Российской Федерации или по выплате денежной компенсации

вместо предоставления бесплатной санаторно-курортной путевки

в размере средней стоимости такой путевки

в санаторно-курортных учреждениях области

                             Начальнику управления

                             социальной защиты населения

                             Липецкой области от

                             Почетного гражданина Липецкой области

                             ____________________________________,

                                           (Ф.И.О.)

                             проживающего ________________________

                             _____________________________________

                                    (адрес места жительства)

                             Паспорт: серия _________ N __________

                             Дата ________________________________

Заявление

   В соответствии с Законом   Липецкой     области   от 27.03.2009

N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах  социальной

поддержки в сфере семейной и демографической  политики,  а   также

лицам, имеющим особые заслуги перед Российской     Федерацией    и

Липецкой областью" прошу выплатить денежную компенсацию в  размере

средней       стоимости     санаторно-курортной     путевки      в

санаторно-курортных учреждениях области.

   Приложение:

   копия удостоверения "Почетный гражданин    Липецкой    области"

на _____ листах.

                            _________________

                                 (дата)

                            _________________ (Ф.И.О.)

                               (подпись)