Приложение. Заявление о компенсации проезда по территории Российской Федерации один раз в год (туда и обратно) железнодорожным транспортом (в скорых и пассажирских поездах), воздушным или междугородным автомобильным транспортом

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к административному регламенту

                                  Начальнику управления социальной

                                 защиты населения Липецкой области

                                 _________________________________

Заявление
о компенсации проезда по территории Российской Федерации один раз в год
(туда и обратно) железнодорожным транспортом (в скорых и пассажирских
поездах), воздушным или междугородным автомобильным транспортом

   Я,       Почетный       гражданин      Липецкой        области,

_________________________________________________________________,

проживающая(ий) по адресу ________________________________________

Паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Дата регистрации на территории области

   Прошу выплатить компенсацию за проезд по территории Российской

Федерации   один  раз в  год   (туда и обратно)   железнодорожным

транспортом (в скорых  и  пассажирских  поездах),  воздушным  или

междугородным автомобильным транспортом в соответствии  с Законом

Липецкой    области   от   27.03.2009  N  259-ОЗ  "О  социальных,

поощрительных  выплатах  и мерах  социальной  поддержки  в  сфере

семейной  и  демографической  политики, а  также  лицам,  имеющим

особые заслуги перед  Российской Федерацией и Липецкой областью".

   Для  осуществления  выплаты  предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Проездные документы

   Прошу  перечислить  причитающуюся  мне компенсацию  проезда  по

территории России в учреждение банка _____________________________

на лицевой счет __________________________________________________

или   в   отделение    почтовой   связи    (нужное   подчеркнуть).

   В соответствии с Федеральным  законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О   персональных  данных"   даю   согласие  на   обработку  своих

персональных данных.

"____" ____________ 20__ г.               ________________________

                                             (подпись заявителя)