Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по назначению и выплате единовременной

социальной выплаты в связи с рождением

третьего и последующих детей или детей-близнецов

и единовременной социальной выплаты

лицам из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей,

в связи с рождением ребенка (детей)

                                  Начальнику управления социальной

                                  защиты населения Липецкой области

                                  _________________________________

                             Заявление

                  N _______ от ____________ 20__ г.

      о назначении единовременной социальной выплаты в связи

    с рождением третьего и последующих детей или детей-близнецов

   В соответствии с Законом Липецкой области от 27.03.2009 N 259-ОЗ

"О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной  поддержки

в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим

особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью"

   Я, ____________________________________________________________,

проживающая(ий) по адресу _________________________________________

Паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Дата регистрации на территории области

   Прошу  назначить   единовременную  социальную  выплату  в  связи

с рождением ребенка (детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения детей

   Для назначения  единовременной  социальной  выплаты  в  связи  с

рождением ребенка (детей) представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Заявление о назначении единовременной социальной выплаты в связи с рождением третьего и последующих детей или детей-близнецов
2	Копии документов, удостоверяющих личность родителей
3	Копии свидетельств о рождении детей
4	Другие

   В соответствии с Федеральным   законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных"   даю     согласие   на   обработку   своих

персональных данных.

   Прошу перечислить причитающуюся  мне  единовременную  социальную

выплату       в     учреждение     банка ____________ на    лицевой

счет _________________ или  в   отделение  почтовой  связи  (нужное

подчеркнуть).

"____" ____________ 20__ г.                     ___________________

                                                (подпись заявителя)