Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по назначению и выплате единовременной

социальной выплаты в связи с рождением

третьего и последующих детей или детей-близнецов

и единовременной социальной выплаты

лицам из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей,

в связи с рождением ребенка (детей)

                                  Начальнику управления социальной

                                  защиты населения Липецкой области

                                  _________________________________

                               Заявление

                     N ______ от ____________ 20__ г.

         о назначении единовременной социальной выплаты лицам

        из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

           родителей, в связи с рождением ребенка (детей)

   В соответствии с Законом Липецкой области от 27.03.2009 N 259-ОЗ

"О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной  поддержки

в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим

особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью"

   Я, ____________________________________________________________,

проживающая(ий) по адресу _________________________________________

Паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Дата регистрации на территории области

   Прошу назначить  единовременную   социальную  выплату  лицам  из

числа детей-сирот и детей, оставшихся  без попечения  родителей,  в

связи с рождением ребенка (детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

   Для назначения единовременной социальной выплаты лицам из  числа

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,  в связи с

рождением ребенка (детей) представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Заявление о назначении единовременной социальной выплаты лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в связи с рождением ребенка (детей)
2	Копию документа, удостоверяющего личность лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
3	Копии документов, подтверждающих статус лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
4	Копии свидетельств о рождении детей
5	Другие

   В соответствии с Федеральным  законом  от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных  данных"  даю   согласие   на     обработку   своих

персональных данных.

   Прошу перечислить причитающееся мне единовременную    социальную

выплату    в    учреждение       банка _____________ на     лицевой

счет _________________ или в  отделение    почтовой связи   (нужное

подчеркнуть).

"____" ____________ 20__ г.                     ___________________

                                                (подпись заявителя)