Приложение N 2. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку

предоставления субсидий

предоставления субсидий

на возмещение части затрат

по созданию малых предприятий,

включая крестьянские (фермерские)

хозяйств и потребительские кооперативы,

учредителями которых являются

безработные граждане

Анкета

Полное наименование предприятия (организации) - заявителя ________

__________________________________________________________________

Сокращенное наименование _________________________________________

Организационно-правовая форма ____________________________________

Юридический адрес ________________________________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________

Ф.И.О. руководителя ______________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта ________________

__________________________________________________________________

Телефон, факс ____________________________________________________

Расчетный счет ___________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________

Информация  о   регистрации  (где,  кем,  когда  зарегистрирован,

регистрационный номер)

__________________________________________________________________

Основные виды деятельности _______________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ____________

Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг_______________

                                Сведения

                об учредителях (участниках) предприятия

Доля в уставном капитале % _______________________________________

Размер уставного капитала (тыс. руб.): ___________________________

- объявленный (согласно учредительным документам) ________________

- размещенный ____________________________________________________

Среднесписочная численность работающих (чел.) ____________________

Краткая характеристика проекта ___________________________________

__________________________________________________________________

Сегмент  рынка, на  котором  предприятие собирается  реализовывать

свою  продукцию  (город, район, Липецкая  область, РФ, государства

ближнего зарубежья, государства дальнего зарубежья) ______________

__________________________________________________________________

Финансовые  ресурсы   для  реализации  бизнес-плана   (тыс. руб.),

__________________________________________________________________

из них:

- собственные средства ___________________________________________

- заемные средства _______________________________________________

- сумма  субсидии за  счет средств бюджета  муниципального  района

__________________________________________________________________

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.