Приложение N 2. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку

предоставления субсидий начинающим молодым

предпринимателям на возмещение затрат

по организации и развитию собственного дела,

осуществляемого по приоритетным для

района видам деятельности

Анкета

Полное наименование предприятия (организации) - заявителя

__________________________________________________________________

Сокращенное наименование _________________________________________

Организационно - правовая форма __________________________________

Юридический адрес ________________________________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________

Ф.И.О. руководителя ______________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта ________________

__________________________________________________________________

Телефон, факс ____________________________________________________

Расчетный счет ___________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________

Информация  о  регистрации   (где,  кем,  когда   зарегистрирован,

 регистрационный номер) __________________________________________

Основные виды деятельности _______________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ____________

Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг ______________

                             Сведения

            об учредителях (участниках) предприятия

Для юридических лиц:

Наименование _____________________________________________________

Организационно - правовая форма __________________________________

Юридический (почтовый) адрес _____________________________________

                          Для физических лиц:

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) __________________

__________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) _________________________

__________________________________________________________________

Доля в уставном капитале % _______________________________________

Размер уставного капитала (тыс. руб.): ___________________________

- объявленный (согласно учредительным документам) ________________

- размещенный ____________________________________________________

Среднесписочная численность работающих (чел.) ____________________

Краткая характеристика проекта ___________________________________

__________________________________________________________________

Сегмент рынка, на котором  предприятие  собирается  реализовывать

свою продукцию (город, район, Липецкая область,  РФ,  государства

ближнего зарубежья, государства дальнего зарубежья) ______________

__________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.),

__________________________________________________________________

из них:

- собственные средства ___________________________________________

- заемные средства _______________________________________________

- сумма субсидии за счет  средств  бюджета  муниципального  района

__________________________________________________________________

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.