Приложение N 3. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку

предоставления субсидий начинающим молодым

предпринимателям на возмещение затрат

по организации и развитию собственного дела,

осуществляемого по приоритетным

для района видам деятельности

Анкета

Для индивидуальных предпринимателей:

Ф.И.О._____________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) __________________________

Телефон (факс) ____________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ___________________

Сведения   о   регистрации   (где,   кем,  когда  зарегистрирован,

регистрационный N свидетельства) __________________________________

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) _______________

Фактически осуществляемые виды деятельности _______________________

Наименование производимой в настоящее время продукции _____________

Расчетный счет ____________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________

Количество работающих по найму (по договору) ______________________

Краткая характеристика проекта ____________________________________

Сегмент   рынка,  на  котором  предполагается  реализовывать  свою

продукцию (город, район, Липецкая область, РФ, государства ближнего

зарубежья, государства дальнего зарубежья) ________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.) ________

Из них:

- собственные средства ____________________________________________

- заемные средства ________________________________________________

- сумма субсидии за  счет  средств  бюджета  муниципального  района

___________________________________________________________________

Подпись

М.П.