Приложение N 3. Анкета (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку предоставления субсидий

субъектам малого и среднего

предпринимательства по уплате процентов

за пользование кредитами, полученными в кредитных

организациях, и части лизинговых платежей

по лизинговым операциям, направленным

на реализацию инвестиционных

проектов по приоритетным

для района видам деятельности

Анкета
(для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О. _____________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) ___

____________________________________________

Телефон (факс) _____________________________

Паспортные данные (N, серия,   кем и   когда

выдан) _____________________________________

____________________________________________

Сведения  о  регистрации  (где,  кем,  когда

зарегистрирован,    регистрационный        N

свидетельства) _____________________________

Осуществляемые   виды    деятельности    (по

свидетельству) _____________________________

Фактически осуществляемые виды  деятельности

____________________________________________

Наименование производимой в настоящее  время

продукции __________________________________

Расчетный счет _____________________________

Идентификационный   номер  налогоплательщика

____________________________________________

Количество работающих по найму (по договору)

____________________________________________

Краткая     характеристика   инвестиционного

проекта ____________________________________

____________________________________________

Сегмент рынка, на   котором   предполагается

реализовывать свою продукцию (город,  район,

Липецкая область, РФ, государства   ближнего

зарубежья, государства  дальнего  зарубежья)

____________________________________________

Финансовые ресурсы для   реализации  проекта

(тыс. руб.) ________________________________

Из них:

- собственные средства _____________________

- заемные средства _________________________

Подпись

М.П.