Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение беременной женщине из молодой малоимущей семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги по предоставлению путевки на санаторно-курортное

лечение беременным женщинам из малоимущих

молодых семей

                                  Начальнику управления социальной

                                 защиты населения Липецкой области

                                 _________________________________

                               Заявление

                 N ______ от _____________ 200__ г.

      о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение

         беременной женщине из молодой малоимущей семьи

   В соответствии  Законом   Липецкой   области   от 27.03.2009 г.

N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах  социальной

поддержки в сфере семейной и демографической  политики,  а   также

лицам, имеющим особые заслуги   перед   Российской  Федерацией   и

Липецкой областью"

   Я, ____________________________________________________________

проживающая по адресу ____________________________________________

Паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Дата регистрации на территории области

   Прошу предоставить мне путевку на санаторно-курортное лечение.

   Для предоставления  путевки  на  санаторно-курортное    лечение

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.	Медицинская справка установленной формы на получение путевки
2.	Справка о составе семьи
3.	Копия паспорта
4.	Справки о доходах всех членов семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения за путевкой

В соответствии   с  Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" с обработкой   (сбор,   хранение,   отчество,

адрес, социальное положение, доходы и др.) согласен (на). Сохраняю

за собой право отозвать данное согласие  письменным  заявлением  с

любой даты

"___" _____________ 200_ г.              ____________________

                                         (подпись заявителя)