Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

исполнения государственной функции

по приему документов для выплаты

пособия на погребение умершего, если

умерший не работал и не являлся пенсионером,

а также в случае рождения мертвого

ребенка по истечении 196 дней беременности

                В ________________________________________________

                __________________________________________________

                (наименование органа социальной защиты населения)

                расположенный по адресу:

                __________________________________________________

                __________________________________________________

                От _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

                проживающего (ей) по адресу:

                __________________________________________________

                __________________________________________________

                Паспорт __________________________________________

                Серия                        N

                __________________________________________________

                                (когда и кем выдан)

                Контактный тел. __________________________________

Заявление

в соответствии со статьей 10 федерального закона  от 12.01.1996 г.

N 8-Ф прошу выплатить социальное пособие  на  погребение  умершего

__________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. умершего)

Проживавшего _____________________________________________________

                                (адрес)

так как оплатил расходы на его(ее) погребение в сумме:

__________________________________________________________________

                           (Сумма прописью)

Подтверждаю, что умерший на день смерти не подлежал  обязательному

социальному  страхованию,   как   неработающий   и  индивидуальный

предприниматель; не   получал  пенсию  ни  в  одном  из   органов,

осуществляющих назначение и выплату пенсий.

В случае выявления недостоверности предоставленных  мною  сведений

обязуюсь вернуть полученные средства в бюджет.

Пособие      прошу    перечислить     в    кредитное    учреждение

__________________________________________________________________

           (наименование кредитного учреждения, его номер,

                       N лицевого счета)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных" с обработкой    (сбор, хранение,   уточнение,

использование, обезличивание) моих персональных  данных  (фамилия,

имя, отчество,   адрес,   социальное   положение,   доходы  и др.)

согласен (на).

Сохраняю за собой право  отозвать   данное   согласие   письменным

заявлением с любой даты.

"___" _____________ 20__ года               ______________________

                                               (Личная подпись)

 Заявление и документы принял ____________________________________

                                 (Ф.И.О., должность специалиста)

"___" _____________ 20__ года               ______________________

                                             (подпись специалист)

Проверено по компьютерной базе данных, умерший получателем  пенсии

в    органах    Пенсионного       фонда       РФ     не   числится

__________________________________________________________________

               (Ф.И.О., должность специалиста)

"___" _____________ 20__ года               ______________________

                                             (подпись специалист)

Проверено по компьютерной   базе   данных,   умерший    в   Едином

государственном    реестре     индивидуальных     предпринимателей

не числится

__________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., должность специалиста)

"___" _____________ 20__ года               ______________________

                                             (подпись специалист)