Приложение N 3. Медицинская карта одинокого нетрудоспособного гражданина, оформляющегося на надомное обслуживание соц. помощью

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Социальное обслуживание на дому

граждан пожилого возраста и инвалидов"

Медицинская карта
одинокого нетрудоспособного гражданина,
оформляющегося на надомное обслуживание соц. помощью

1. Фамилия _______________________________________________________

2. Имя ___________________________________________________________

3. Отчество _______________________________________________________

4. Год рождения __________________________________________________

5. Группа инвалидности ___________________________________________

6. Домашний адрес ________________________________________________

7. Терапевт ______________________________________________________

8. Фтизиатр ______________________________________________________

9. Дерматолог ____________________________________________________

10. Психиатр _____________________________________________________

Заключение ВКК ___________________________________________________

               ___________________________________________________

               ___________________________________________________

Главный врач  поликлиники     ___________   ______________________

                                подпись     фамилия, имя, отчество

"____" _____________ 20__ г.                ______________________

                                                   подпись

"____" _____________ 20__ г.                ______________________

                                                   подпись