Приложение N 2. Акт об оказании социальных услуг социальным работником отделения соц. обслуживания на дому

                                                    Приложение N 2

                                                        к договору

                                   N _____ от ____________ ____ г.

                               Акт

               об оказании социальных услуг социальным

         работником отделения соц. обслуживания на дому N______

               за ___________________ месяц 20____г.

N п/п

Стат. данные и виды услуг

Ф.И.О. обслуживаемого

I.

1. Кол-во обслуживаемых граждан

Из них:

а) один. престар. от 80 до 100 лет

б) инвалиды ВОВ

в) участники ВОВ

г) вдовы погибших/умерших

д) инвалиды общего заболевания

е) ветеран труда/ветеран ВОВ

2. Выдано натуральной помощи:

а) МУ "МФЦПУН"

б) предприятиями и организациями

3. Снято с обслуживания (кол-во)

4. Поставлено на обслуживание

5. Кол-во посещений за месяц соцраб. обсл.

II.

1. Покупка и доставка продуктов (чел/раз)

2. Помощь в приготовлен. пищи (чел/раз)

3. Покупка и доставка пром. и хоз. товаров

4. Доставка воды (чел/раз/ведер)

5. Топка печей (чел/раз)

6. Доставка угля, дров (чел/раз/ведер)

7. Содействие в обеспечении топливом

8. Содействие в обеспечении бал. газом

9. Содействие в организации рем. быт. тех.

10. Содействие в организации рем. жилья

11. Содействие в уборке жил. помещ. чел/р

12. Содействие в оплате ком. услуг (чел/р)

13. Оказание помощи в написании писем.

14. Обеспечение книгами, газетами чел/раз

III.

1. Доставка медикаментов (чел/раз)

2. Вызов врача на дом (чел/раз)

3. Оказание доврачеб. медпомощи (чел/раз)

4. Посещение поликлиники (чел/раз)

5. Посещение обслуж. в больнице (чел/раз)

6. Оказание психологической помощи

IV.

1. Содействие в получении юр. и прав. усл. адресная помощь/субсидия

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

2. Содействие в орган. ритуальных услуг

V.

Дополнительные услуги:

1. Помощь в стирке белья (чел/раз)

2. Помощь в купании (чел/раз)

3. Уборка территории дома (чел/раз)

4. Влажная уборка помещения (чел/раз)

5. Содействие в обраб. п/участка (чел/раз)

6. Вынос мусора, помойного вед. (чел/раз)

7. Доставка продуктов из(в)подвала чел/р

8. Мытье посуды (чел/раз)

9. Залив воды в расширитель (чел/раз)

10. Уход за птицей и др. (чел/раз)

11. Утюжка белья (чел/раз)

12. Вынос туалетного ведра (чел/раз)

13. Доставка белья в (из) прачечную чел/р

14. Уход за комнатными растен. (чел/раз)

15. Санит. гигиенические услуги (чел/раз)

Количество выполненных услуг:

Обслуживаемый услуги получил (подпись):

   Социальный работник ________ /Ф.И.О./ Дата "__" _______ 20__ г.