Приложение N 1. Индивидуальный план обслуживания получателя государственной услуги "Социальное обслуживание на дому граждан пожилого возраста и инвалидов"

                                                    Приложение N 1

                                                        к договору

                                      N ___ от ____________ ____г.

                         Индивидуальный план

           обслуживания получателя государственной услуги

         "Социальное обслуживание на дому граждан пожилого

                         возраста и инвалидов"

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________

Место жительства _________________________________________________

Социальный работник (Ф.И.О.) _____________________________________

Предоставление социальных услуг на условиях (нужное подчеркнуть):

Бесплатно, частичной оплаты, полной оплаты гарантированных услуг и

полной оплаты дополнительных услуг

Дни и время посещений ____________________________________________

Перечень услуг	Количество предоставляемых услуг в неделю	Количество предоставляемых услуг в месяц
Гарантированные услуги
Итого
Дополнительные услуги
Итого

Подпись обслуживаемого                     Подпись зав. отделением

_____________________                      _______________________

Подпись социального работника              Дата составления плана

_____________________                      _______________________