Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Социальное обслуживание на дому

граждан пожилого возраста и инвалидов"

                            Директору муниципального учреждения

                            "МФЦПУН Елецкого муниципального района"

                            _______________________________________

                            _______________________________________

                                       (фамилия, инициалы)

                            _______________________________________

                            _______________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            проживающего по адресу: _______________

                            _______________________________________

Заявление

   Прошу зачислить меня на социальное обслуживание на дому:

на _______________________________________________________________,

        (постоянное, временное обслуживание - нужное указать)

так как по состоянию здоровья я нуждаюсь в  посторонней   помощи, в

связи с утратой возможности  самостоятельно    удовлетворять   свои

основные жизненные потребности вследствие ограничения возможности к

самообслуживанию (передвижению).

   Медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию на  дому

не имею.

   К заявлению прилагаю:

   - справку о состоянии здоровья;

   - ксерокопию документа, удостоверяющего личность.

   _________________________________________________

Дата _____________                  Личная подпись ________________

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: "___" ____________ 20 __ г.

Подпись специалиста _______________________________________________

                                             (расшифровать)

-------------------------------------------------------------------

                        (линия отреза)

                             Расписка

   От _____________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _______________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________