Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

исполнения государственной функции

предоставлении государственной услуги

по назначению единовременного пособия

при рождении ребенка

                                      Начальнику отдела социальной защиты

                                 населения администрации Лев-Толстовского

                                                    муниципального района

                                   ______________________________________

                                  от ____________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

   В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1012н

"Об утверждении Порядка и условий назначения  и выплаты   государственных

пособий гражданам, имеющим детей" прошу назначить единовременное  пособие

при рождении ребенка (детей):

	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения

   Ранее  пособие  не  назначалось   и    не   выплачивалось.    Родители

(мать-одиночка, нужное подчеркнуть)  ребенка не  работают,   не   служат,

обучаются ( не обучаются)  по  очной  форме  обучения  в  образовательных

учреждениях начального  профессионального,  среднего  профессионального и

высшего      профессионального    образования     (нужное   подчеркнуть).

Предупреждена(н) об ответственности за предоставление ложной  информации.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Серия
Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Дата регистрации на территории области

Прошу перечислить единовременное пособие при рождении   ребенка  на   имя

_________________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

в отделение Сбербанка  филиала __________________ на счет _______________

"___" __________________ 200__ г.            ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

Документы приняты: ______________ 200___ г.

______________________________________________

      (подпись лица, принявшего документы)

<< Приложение. Административный регламент по исполнению государственной функции предоставления государственной услуги по назначению и выплате...		Приложение >> N 2. Блок-схема последовательности административных процедур при исполнении государственной услуги
	Содержание Постановление Администрации Лев-Толстовского муниципального района Липецкой области от 24 ноября 2010 г. N 673 "Об утверждении...