Приложение 1. Заявка на получение субсидии некоммерческой организации, не являющейся автономным и бюджетным учреждением, из областного бюджета на 2011 год для проведения мероприятий культурно-исторической, военно-исторической, военно-патриотической направленности, мероприятий по популяризации государственных символов России и Липецкой области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку

определения объема и предоставления

субсидий некоммерческим организациям,

не являющимся автономными и бюджетными

учреждениями, из областного бюджета

на 2011 год для проведения мероприятий

культурно-исторической, военно-исторической,

военно-патриотической направленности,

мероприятий по популяризации

государственных символов России и Липецкой области

                         /---------------------------------------\

                         |Регистрационный номер N:______________ |

                         |                                       |

                         |Дата регистрации заявки: _____________ |

                         \---------------------------------------/

Заявка
на получение субсидии некоммерческой организации, не являющейся
автономным и бюджетным учреждением, из областного бюджета на 2011 год
для проведения мероприятий культурно-исторической, военно-исторической,
военно-патриотической направленности, мероприятий по популяризации
государственных символов России и Липецкой области

Липецкая область                          "__"___________ 20____ год

1. Название организации-заявителя:

____________________________________________________________________

2. Название направления:

____________________________________________________________________

3. Название мероприятия:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Заявленная сумма на проведение  мероприятия:  00 (сумма прописью)

рублей___________,

в том числе:

средства областного бюджета 00 (сумма прописью) рублей_____________,

собственные средства: 00 (сумма прописью) рублей___________________,

благотворительные средства 00 (сумма прописью) рублей_______________

5. Планируемое    использование     добровольческого     актива

для проведения мероприятия:

____________________________________________________________________

6. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации:_____________________

____________________________________________________________________

контактный телефон _________________________________________________

7. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера проекта: __________________________

____________________________________________________________________

контактный телефон__________________________________________________

8. Сведения об организации:

8.1.	Организационно-правовая форма организации
8.2.	Дата, место и орган принявший решение о государственной регистрации организации
8.3.	Учредители	(физические и (или) юридические лица)
8.4.	Профиль (направления) деятельности	не более 3-х
8.5.	Территория деятельности
8.6.	Срок деятельности организации (с какого года, с учетом правопреемственности)
8.7.	Юридические реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс
8.8.	Почтовые реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс, электронная почта
8.9.	Банковские реквизиты:
8.9.1.	Наименование банка
8.9.2.	Номер расчетного счета
8.9.3.	ИНН организации
8.9.4.	БИК
8.9.5.	КПП
8.9.6.	Корреспондентский счет
8.10.	Содержание аппарата управления организацией	Количество штатных единиц, источник финансирования
8.11.	Имеющиеся средства и ресурсы организации	Описание средств и ресурсов, которыми располагает организация (помещения, транспорт, связь и коммуникация, оборудование, технические средства и др.) и их оценка в рублях

9. Опыт      организации      в    проведении     мероприятий     по

заявленному направлению:

9.1.	Мероприятие N 1 (название)
9.1.1.	Сроки реализации
9.1.2.	Объемы и источники финансирования
9.1.3.	С какими организациями сотрудничали
9.1.4.	Публикации в СМИ о проведенных мероприятиях	название СМИ, количество публикаций
9.2.	Мероприятие N 2 (название)

Настоящим  подтверждаем  достоверность  предоставленной  информации.

Подпись руководителя организации: ________________(Ф.И.О. полностью)

                                     (подпись)

Подпись бухгалтера проекта: ______________________(Ф.И.О. полностью)

                                     (подпись)

Дата составления: "____" ________________ 20__ г.

М.П.