Приложение 1. Заявка на получение субсидии молодежной и (или) детской некоммерческой организацией, не являющейся автономным и бюджетным учреждением, из областного бюджета на 2011 год для проведения мероприятий в сфере молодежной политики

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку

определения объема и предоставления субсидий

молодежным и детским некоммерческим организациям,

не являющимся автономными и бюджетными учреждениями,

из областного бюджета на 2011 год для проведения

мероприятий в сфере молодежной политики

                         /---------------------------------------\

                         |Регистрационный номер N:______________ |

                         |                                       |

                         |Дата регистрации заявки: _____________ |

                         \---------------------------------------/

Заявка
на получение субсидии молодежной и (или) детской
некоммерческой организацией, не являющейся автономным
и бюджетным учреждением, из областного бюджета на 2011 год
для проведения мероприятий в сфере молодежной политики

Липецкая область                            "__"______ 20_____ год

1. Название организации-заявителя:

__________________________________________________________________

2. Название направления:

__________________________________________________________________

3. Название мероприятия:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Заявленная   сумма   на  проведение  мероприятия:___00 __(сумма

прописью) рублей, в том числе:

средства областного бюджета:_00 __(сумма прописью) рублей________,

собственные средства: 00 __(сумма прописью) рублей_______________,

благотворительные средства: 00 __(сумма прописью) рублей__________

5. Планируемое    использование   добровольческого    актива   для

проведения мероприятия:

__________________________________________________________________

6. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: __________________

__________________________________________________________________

контактный телефон _______________________________________________

7. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера проекта: ________________________

__________________________________________________________________

контактный телефон _______________________________________________

8. Сведения об организации:

8.1.	Организационно-правовая форма организации
8.2.	Дата, место и орган принявший решение о государственной регистрации организации
8.3.	Учредители	(физические и (или) юридические лица)
8.4.	Профиль (направления) деятельности	не более 3-х
8.5.	Территория деятельности
8.6.	Срок деятельности организации (с какого года, с учетом правопреемственности)
8.7.	Юридические реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс
8.8.	Почтовые реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс, электронная почта
8.9.	Банковские реквизиты:
8.9.1.	Наименование банка
8.9.2.	Номер расчетного счета
8.9.3.	ИНН организации
8.9.4.	БИК
8.9.5	КПП
8.9.6	Корреспондентский счет
8.10.	Содержание аппарата управления организацией	Количество штатных единиц, источник финансирования
8.11.	Имеющиеся средства и ресурсы организации	Описание средств и ресурсов, которыми располагает организация (помещения, транспорт, связь и коммуникация, оборудование, технические средства и др.) и их оценка в рублях

9. Опыт  организации  в  проведении  мероприятий  по   заявленному

направлению:

9.1.	Мероприятие N 1 (название)
9.1.1.	Сроки реализации
9.1.2.	Объемы и источники финансирования
9.1.3.	С какими организациями сотрудничали
9.1.4.	Публикации в СМИ о проведенных мероприятиях	название СМИ, количество публикаций
9.2.	Мероприятие N 2 (название)

Настоящим подтверждаем достоверность  предоставленной  информации.

Подпись руководителя организации: _____________ (Ф.И.О. полностью)

                                    (подпись)

Подпись бухгалтера проекта: ___________________ (Ф.И.О. полностью)

                                    (подпись)

Дата составления: "___" ________________ 20__ г.

М.П.