Приложение 1. Заявка на получение субсидии некоммерческой организацией, не являющейся автономным и бюджетным учреждением, из областного бюджета на 2011 год для реализации социально значимых проектов по развитию гражданского общества

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку

определения объема и предоставления

субсидий некоммерческим организациям,

не являющимся автономными и бюджетными

учреждениями, из областного бюджета

на 2011 год для реализации социально значимых

проектов по развитию гражданского общества

                              /----------------------------------\

                              |Регистрационный номер N: _________|

                              |                                  |

                              |Дата регистрации заявки: _________|

                              \----------------------------------/

Заявка
на получение субсидии некоммерческой организацией,
не являющейся автономным и бюджетным учреждением,
из областного бюджета на 2011 год для реализации социально значимых
проектов по развитию гражданского общества

Липецкая область                            "__"______ 20_____ год

1. Название организации-заявителя:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Название направления:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Название проекта:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Заявленная сумма  на реализацию  проекта:  00  (сумма прописью)

рублей __________________________________________________________,

в том числе: _____________________________________________________

средства областного бюджета 00 (сумма прописью) рублей __________,

собственные средства 00 (сумма прописью) рублей _________________,

благотворительные средства 00 (сумма прописью) рублей ____________

5. Планируемое     использование       добровольческого     актива

для проведения мероприятия:

__________________________________________________________________

6. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: __________________

__________________________________________________________________

контактный телефон _______________________________________________

7. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера проекта:

__________________________________________________________________

контактный телефон _______________________________________________

8. Сведения об организации:

8.1.	Организационно-правовая форма организации
8.2.	Дата, место и орган регистрации
8.3.	Учредители	(физические или юридические лица)
8.4.	Профиль (направления) деятельности	не более 3-х
8.5.	Территория деятельности (для общественных объединений)
8.6.	Срок деятельности организации (с какого года, с учетом правопреемственности)
8.7.	Юридические реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс
8.8.	Почтовые реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс, электронная почта
8.9.	Банковские реквизиты:
8.9.1.	Название банка
8.9.2.	N расчетного счета
8.9.3.	ИНН организации
8.9.4.	БИК
8.9.5.	КПП
8.9.6	Корреспондентский счет
8.10.	Содержание аппарата управления организацией	Количество штатных единиц, источник финансирования
8.11.	Имеющиеся средства и ресурсы организации	Описание средств и ресурсов, которыми располагает организация (помещения, транспорт, связь и коммуникация, оборудование, технические средства и др.) и их оценка в рублях

9. Опыт   организации   в  работе   по   заявленному   направлению

(не   более   3-х   наиболее  удачно    реализованных   проектов):

9.1. Проект N 1 (название)
9.1.1.	Сроки реализации
9.1.2.	Цели и задачи (1-2 коротко)
9.1.3.	Результаты
9.1.4.	Объемы и источники финансирования
9.1.5.	С какими организациями сотрудничали
9.1.6.	Публикации в СМИ о реализованном проекте	название СМИ, количество публикаций
9.2. Проект N 2 (название)

Настоящим подтверждаем  достоверность предоставленной  информации.

Подпись руководителя организации: _____________ (Ф.И.О. полностью)

                                    (подпись)

Подпись бухгалтера проекта:       _____________ (Ф.И.О. полностью)

                                    (подпись)

Дата составления: "___" _______________ 20__ г.

М.П.