Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 1
к Порядку
определения объема и предоставления
субсидий некоммерческим организациям,
не являющимся автономными и бюджетными
учреждениями, из областного бюджета
на 2011 год для реализации социально значимых
проектов по развитию гражданского общества
/----------------------------------\
|Регистрационный номер N: _________|
| |
|Дата регистрации заявки: _________|
\----------------------------------/
Заявка
на получение субсидии некоммерческой организацией,
не являющейся автономным и бюджетным учреждением,
из областного бюджета на 2011 год для реализации социально значимых
проектов по развитию гражданского общества
Липецкая область "__"______ 20_____ год
1. Название организации-заявителя:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Название направления:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Название проекта:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Заявленная сумма на реализацию проекта: 00 (сумма прописью)
рублей __________________________________________________________,
в том числе: _____________________________________________________
средства областного бюджета 00 (сумма прописью) рублей __________,
собственные средства 00 (сумма прописью) рублей _________________,
благотворительные средства 00 (сумма прописью) рублей ____________
5. Планируемое использование добровольческого актива
для проведения мероприятия:
__________________________________________________________________
6. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: __________________
__________________________________________________________________
контактный телефон _______________________________________________
7. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера проекта:
__________________________________________________________________
контактный телефон _______________________________________________
8. Сведения об организации:
8.1. |
Организационно-правовая форма организации |
|
8.2. |
Дата, место и орган регистрации |
|
8.3. |
Учредители |
(физические или юридические лица) |
8.4. |
Профиль (направления) деятельности |
не более 3-х |
8.5. |
Территория деятельности (для общественных объединений) |
|
8.6. |
Срок деятельности организации (с какого года, с учетом правопреемственности) |
|
8.7. |
Юридические реквизиты |
адрес (с индексом), телефон, факс |
8.8. |
Почтовые реквизиты |
адрес (с индексом), телефон, факс, электронная почта |
8.9. |
Банковские реквизиты: |
|
8.9.1. |
Название банка |
|
8.9.2. |
N расчетного счета |
|
8.9.3. |
ИНН организации |
|
8.9.4. |
|
|
8.9.5. |
КПП |
|
8.9.6 |
Корреспондентский счет |
|
8.10. |
Содержание аппарата управления организацией |
Количество штатных единиц, источник финансирования |
8.11. |
Имеющиеся средства и ресурсы организации |
Описание средств и ресурсов, которыми располагает организация (помещения, транспорт, связь и коммуникация, оборудование, технические средства и др.) и их оценка в рублях |
9. Опыт организации в работе по заявленному направлению
(не более 3-х наиболее удачно реализованных проектов):
9.1. Проект N 1 (название) | ||
9.1.1. |
Сроки реализации |
|
9.1.2. |
Цели и задачи (1-2 коротко) |
|
9.1.3. |
Результаты |
|
9.1.4. |
Объемы и источники финансирования |
|
9.1.5. |
С какими организациями сотрудничали |
|
9.1.6. |
Публикации в СМИ о реализованном проекте |
название СМИ, количество публикаций |
9.2. Проект N 2 (название) |
Настоящим подтверждаем достоверность предоставленной информации.
Подпись руководителя организации: _____________ (Ф.И.О. полностью)
(подпись)
Подпись бухгалтера проекта: _____________ (Ф.И.О. полностью)
(подпись)
Дата составления: "___" _______________ 20__ г.
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.