Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации г. Ельца Липецкой области от 11 января 2011 г. N 03 "Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги "Назначение ежемесячной денежной выплаты на проезд в автомобильном транспорте межмуниципального сообщения учащимся и студентам из малообеспеченных семей" (утратило силу)
- Приложение. Административный регламент по предоставлению государственной услуги "Назначение ежемесячной денежной выплаты на проезд в автомобильном транспорте межмуниципального сообщения учащимся и студентам из малообеспеченных семей"
- Приложение N 1. Заявление
Приложение N 1. Заявление
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение ежемесячной денежной выплаты
на проезд в автомобильном транспорте
межмуниципального сообщения
учащимся и студентам из малообеспеченных семей"
В управление социальной защиты населения
администрации города Ельца
от _____________________________________
________________________________________
________________________________________
проживающей(го) по адресу ______________
________________________________________
N тел. _________________________________
Заявление
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на проезд
в автомобильном транспорте межмуниципального сообщения
учащейся/учащемуся _______________________________________________
|
Паспорт |
Серия |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер |
|
|
|
|
|
Кем выдан |
|
|
|
|
Сообщаю сведения о составе семьи:
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество всех членов семьи |
Число, месяц, год рождения |
Родственные отношения |
Место работы, учебы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату на проезд
в Сбербанк N _____________________________________________________
на счет N _____________________________________________________
прилагаю справки о доходах членов семьи за ______ м-ц ____ года
Дата /_____/____________/_____________/.
С порядком назначения ежемесячной денежной выплаты
ознакомлен(а).
В случае перемены места жительства или других влекущих
за собой прекращение выплаты ЕДВ обстоятельств обязуюсь сообщить
об этом в управление социальной защиты населения в течение
15 дней.
С обработкой УСЗН самостоятельно моих персональных данных и
персональных данных моей семьи согласен.
Подпись заявителя ______________________
Принял специалист ______________________
Рег. N _________________________________
..................................................................
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы о доходах гр. ______________________________
принял специалист _____________ Дата ________ 20___ г. за N _____.