Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку выполнения инженерных изысканий

для подготовки проектной документации,

строительства, реконструкции, капитального

ремонта объектов капитального строительства

на территории Липецкой области

                               Руководителю исполнительного органа

                          государственной власти Липецкой области,

                           уполномоченного в сфере строительства и

                                                       архитектуры

                                   _______________________________

                                                (Ф.И.О.)

Заявление

__________________________________________________________________

                  (полное наименование заявителя)

просит осуществить регистрацию выполнения перечисленных ниже видов

работ   по  инженерным   изысканиям   для   подготовки   проектной

документации, строительства,  реконструкции,  капитального ремонта

объектов      капитального       строительства      по     объекту

(нужное подчеркнуть):

__________________________________________________________________

                    (полное наименование объекта)

__________________________________________________________________

Заказчик:_________________________________________________________

                   (полное наименование заказчика)

Исполнитель:______________________________________________________

                  (полное наименование исполнителя)

Договор, на основании которого  будут    выполняться    инженерные

изыскания

__________________________________________________________________

                   (реквизиты контракта, договора)

Номер свидетельства о допуске: ___________________________________

                                 (кем выдано, номер и дата выдачи)

N п.п.	Наименование видов работ по инженерным изысканиям	Сроки выполнения работ		Объем работ	Стоимость работ
		начало	окончание

Приложения:_______________________________________________________

__________________________________________________________________

Руководитель заявителя ____________________ ______________________

                            (подпись)                       Ф.И.О.

                                                              М.П.

Зарегистрировано N______ от "_____"__________20____года