Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

исполнения государственной функции

по назначению и выплате ежемесячного

пособия по уходу за ребенком

                 _________________________________________________

                 (наименование отдела социальной защиты населения)

                 От ______________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                 фактически проживающей (пребывающей по адресу):

                 _________________________________________________

                   (почтовый адрес заявителя с указанием индекса

                                      и телефона)

Адрес регистрации по месту

постоянного жительства: __________________________________________

Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность заявителя
Серия
Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

                     Заявление от ___________ N ______

       о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

   Прошу назначить  мне ежемесячное пособие  по уходу  за ребенком

(детьми)

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1	2	3

В семье имеются (имелись) старшие дети ___________________________

__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка (детей))

Для   назначения   ежемесячного   пособия  по  уходу  за  ребенком

представляю                  следующие                  документы:

N п/п	Наименование документов (нужное подчеркнуть)	Кол-во экземпляров (прописью)
1	2	3
1	Копия/копии свидетельства о рождении (усыновлении) ребенка/детей, за которым/которыми осуществляется уход
2	Копия/копии свидетельства о рождении (усыновлении, смерти) предыдущего/предыдущих ребенка/детей
3	Выписка/выписки из решения/решений об установлении над ребенком/детьми опеки
4	Выписка из трудовой книжки о последнем месте работы или копия трудовой книжки, заверенная в установленном порядке
5	Справка из органа государственной службы занятости о невыплате пособия по безработице
6	Справка с места работы (учебы, службы) матери (отца, обоих родителей) ребенка о том, что она (он, они) не использует указанный отпуск и не получает пособие, или справка из органов соцзащиты населения по месту их регистрации о том, что пособие по месту регистрации не выплачивается
7	Копия документа, удостоверяющего личность (паспорт)
8	Копии документов, подтверждающих отсутствие родителей, или невозможность родителей лично воспитывать и содержать ребенка (свидетельство о смерти, решение суда о лишении родительских прав, о признании родителей недееспособными, безвестно отсутствующими или умершими и т.д.)
9	Копия документов, подтверждающих статус заявителя и справка из Фонда социального страхования об отсутствии регистрации в качестве страхователя и о неполучении ежемесячного пособия по уходу за ребенком (для адвокатов, нотариусов, индивидуальных предпринимателей)
10	Для иностранных граждан, лиц без гражданства, беженцы: дополнительно представлены документы - копия разрешения на временное проживание, копия вида на жительство
11	Копия документа, удостоверяющего право получателя пособия на получение данного пособия сверх установленных норм (для граждан, подвергшихся радиационному воздействию)

Дополнительно  сообщаю (нужное  подчеркнуть): никогда  не работала

(не работал); не работаю (не учусь) с ___________________; уволена

в период отпуска по уходу за  ребенком; отпуска по  беременности и

родам;  не  являюсь  индивидуальным  предпринимателем,  адвокатом,

нотариусом.

Прошу перечислять ежемесячное пособие по уходу за ребенком: ______

__________________________________________________________________

 (номер счета и отделения Сбербанка или номер почтового отделения)

Сообщаемые мной сведения подтверждаю представленными  документами.

Согласен (согласна) с тем,   что информация о неполучении  пособия

по Безработице будет дополнительно проверяться органами социальной

защиты населения.

Предупрежден  (предупреждена)    об      ответственности   и    за

предоставление   документов   с   заведомо  неверными  сведениями,

сокрытие  данных,  влияющих   на  право   получения   пособия  или

на исчисление его  размера.  Обязуюсь  в  месячный  срок известить

органы социальной защиты  населения  о  наступлении обстоятельств,

влекущих изменение  размеров  пособий или прекращение  их выплаты;

о  перемене   места  жительства;  о  нахождении  детей  на  полном

государственном  обеспечении,  о  постановке  на  учет  в  органах

занятости; трудоустройстве.

Мне известно, что в случае несообщения об указанных фактах излишне

выплаченные      суммы       пособия         будут       взысканы.

                                       ___________________________

                                       (дата и подпись заявителя)

Данные,  указанные  в   заявлении,   соответствуют  представленным

документам.

Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком и

приложенные к нему документы приняты и зарегистрированы: _________

рег. N __________________

__________________________________________________________________

                         (число, месяц, год)

__________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество и должность сотрудника

                органа социальной защиты населения)

                                        Подпись __________________