Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
по назначению и выплате ежемесячного
пособия по уходу за ребенком
_________________________________________________
(наименование отдела социальной защиты населения)
От ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
фактически проживающей (пребывающей по адресу):
_________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса
и телефона)
Адрес регистрации по месту
постоянного жительства: __________________________________________
Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность заявителя | |
Серия |
|
Номер |
|
Кем выдан |
|
Дата выдачи |
|
Дата рождения |
|
Заявление от ___________ N ______
о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком
Прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком
(детьми)
N п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Число, месяц и год рождения ребенка (детей) |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
В семье имеются (имелись) старшие дети ___________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка (детей))
Для назначения ежемесячного пособия по уходу за ребенком
представляю следующие документы:
N п/п |
Наименование документов (нужное подчеркнуть) |
Кол-во экземпляров (прописью) |
1 |
2 |
3 |
1 |
Копия/копии свидетельства о рождении (усыновлении) ребенка/детей, за которым/которыми осуществляется уход |
|
2 |
Копия/копии свидетельства о рождении (усыновлении, смерти) предыдущего/предыдущих ребенка/детей |
|
3 |
Выписка/выписки из решения/решений об установлении над ребенком/детьми опеки |
|
4 |
Выписка из трудовой книжки о последнем месте работы или копия трудовой книжки, заверенная в установленном порядке |
|
5 |
Справка из органа государственной службы занятости о невыплате пособия по безработице |
|
6 |
Справка с места работы (учебы, службы) матери (отца, обоих родителей) ребенка о том, что она (он, они) не использует указанный отпуск и не получает пособие, или справка из органов соцзащиты населения по месту их регистрации о том, что пособие по месту регистрации не выплачивается |
|
7 |
Копия документа, удостоверяющего личность (паспорт) |
|
8 |
Копии документов, подтверждающих отсутствие родителей, или невозможность родителей лично воспитывать и содержать ребенка (свидетельство о смерти, решение суда о лишении родительских прав, о признании родителей недееспособными, безвестно отсутствующими или умершими и т.д.) |
|
9 |
Копия документов, подтверждающих статус заявителя и справка из Фонда социального страхования об отсутствии регистрации в качестве страхователя и о неполучении ежемесячного пособия по уходу за ребенком (для адвокатов, нотариусов, индивидуальных предпринимателей) |
|
10 |
Для иностранных граждан, лиц без гражданства, беженцы: дополнительно представлены документы - копия разрешения на временное проживание, копия вида на жительство |
|
11 |
Копия документа, удостоверяющего право получателя пособия на получение данного пособия сверх установленных норм (для граждан, подвергшихся радиационному воздействию) |
|
Дополнительно сообщаю (нужное подчеркнуть): никогда не работала
(не работал); не работаю (не учусь) с ___________________; уволена
в период отпуска по уходу за ребенком; отпуска по беременности и
родам; не являюсь индивидуальным предпринимателем, адвокатом,
нотариусом.
Прошу перечислять ежемесячное пособие по уходу за ребенком: ______
__________________________________________________________________
(номер счета и отделения Сбербанка или номер почтового отделения)
Сообщаемые мной сведения подтверждаю представленными документами.
Согласен (согласна) с тем, что информация о неполучении пособия
по Безработице будет дополнительно проверяться органами социальной
защиты населения.
Предупрежден (предупреждена) об ответственности и за
предоставление документов с заведомо неверными сведениями,
сокрытие данных, влияющих на право получения пособия или
на исчисление его размера. Обязуюсь в месячный срок известить
органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размеров пособий или прекращение их выплаты;
о перемене места жительства; о нахождении детей на полном
государственном обеспечении, о постановке на учет в органах
занятости; трудоустройстве.
Мне известно, что в случае несообщения об указанных фактах излишне
выплаченные суммы пособия будут взысканы.
___________________________
(дата и подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам.
Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком и
приложенные к нему документы приняты и зарегистрированы: _________
рег. N __________________
__________________________________________________________________
(число, месяц, год)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и должность сотрудника
органа социальной защиты населения)
Подпись __________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.