Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту

                                  Начальнику управления социальной

                                  защиты населения Липецкой области

                                  _________________________________

                                 Заявление

                        от ______________ 200__ г.

           о назначении единовременной компенсационной выплаты

            в связи с рождением третьего и последующих детей

   Я, ____________________________________________________________,

проживающая (ий) по адресу ________________________________________

Паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Дата регистрации на территории области

   Прошу назначить единовременную компенсационную выплату в связи с

рождением ребенка (детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения детей

   Для назначения единовременного  пособия  в   связи   с рождением

ребенка (детей) представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.	Письменное заявление о назначении единовременной компенсационной выплаты в связи с рождением третьего и последующих детей
2.	Копию документа, удостоверяющего личность родителя
3.	Копии свидетельств о рождении детей
4.	Справку с места жительства о совместном проживании детей с одним из родителей
5.	Справку органа социальной защиты населения с места жительства другого родителя о неполучении им единовременной компенсационной выплаты в связи с рождением третьего и последующих детей в случае раздельного проживания родителей

   Прошу    перечислить     причитающуюся    мне     единовременную

компенсационную  выплату   в   учреждение   банка ______________ на

лицевой счет ___________________.

"____" ____________ 200__ г.                  _____________________

                                               (подпись заявителя)