Приложение 5. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к административному регламенту

                              Начальнику отдела социальной защиты

                              населения администрации Чаплыгинского

                              муниципального района _______________

                                                        (ф.и.о.)

                              от __________________________________

                                              (ф.и.о.)

                              _____________________________________

                             (серия и N удостоверения, дата выдачи)

                              Паспорт _____________________________

                                      (серия, N,когда и кем выдан)

                              проживающего ________________________

                              _____________________________________

                              Телефон _____________________________

заявление

   Прошу Вас выплачивать мне ежемесячную денежную компенсацию    на

питание с молочной кухни детям до 3 лет постоянно  проживающих   на

территории     зоны    с     льготным       социально-экономическим

статусом

   Сумму компенсации прошу перечислить на мой    лицевой   счет   в

сберегательном банке

   Филиал N _______________________________________________________

   N лицевого счета ______________________________________________.

"___" _____________ 20__ года                 Подпись _____________