Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту

                              Начальнику отдела социальной защиты

                              населения администрации Чаплыгинского

                              муниципального района _______________

                                                       (ф.и.о.)

                              от __________________________________

                                              (ф.и.о.)

                              _____________________________________

                              (серия и N удостоверения, дата выдачи)

                              Паспорт _____________________________

                                      (серия, N,когда и кем выдан)

                              проживающего ________________________

                              _____________________________________

                              Телефон _____________________________

Заявление

   На основании федерального закона РФ 1244-1 от 15.05.1991 г.   "О

социальной защите  граждан,  подвергшихся   воздействию    радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"   Прошу Вас выплачивать

мне    ежемесячную    компенсацию    при      условии    проживания

до 2 декабря 1995 года  на  территории зоны   проживания с льготным

социально-экономическим статусом.

Дата _____________                       Подпись __________________