Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к государственной пенсии либо пенсии за выслугу лет

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выплата пенсионных выплат
выборным должностным лицам
Елецкого муниципального района
Липецкой области, лицам,
замещающим муниципальные должности
и должности муниципальной службы
Елецкого муниципального района
Липецкой области"

Главе администрации Елецкого

муниципального района

____________________________________________

(наименование должности, инициалы и фамилия

руководителя органа местного самоуправления)

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________________

(должность заявителя)

Домашний адрес _____________________________

____________________________________________

Телефон ____________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Липецкой области "О пенсионном обеспечении  лиц,

 замещающих муниципальные должности   Липецкой    области   и   должности

муниципальной службы Липецкой области" прошу установить (возобновить) мне

ежемесячную доплату к государственной пенсии, назначенной в  соответствии

с федеральным законодательством в сфере пенсионного  обеспечения,  пенсию

за выслугу лет (нужное подчеркнуть).    Государственную пенсию  (в случае

назначения       ежемесячной    доплаты   к   государственной     пенсии)

____________________________________________________________ (вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

           (наименование органа, осуществляющего назначение и выплату

                          государственной пенсии)

Прошу перечислять назначенную мне ежемесячную доплату  к  государственной

пенсии (пенсию за выслугу лет) на лицевой счет в   кредитном   учреждении

_________________________________________________________________________

             (N счета, наименование кредитного учреждения)

При замещении государственной или муниципальной должности, или назначении

ежемесячного     пожизненного     содержания,   или    при   установлении

дополнительного пожизненного   ежемесячного   материального   обеспечения

обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в ____________________________

                                                (наименование органа

                                               местного самоуправления).

"___" _______________ г.                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление принято: "___" ________________ г.

Место для печати

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного

                          принять заявление)