Приложение 1. Формы заявлений

Приложение 1

к административному регламенту

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Образец заявления

                           Начальнику отдела социальной защиты

                           Населения администрации Чаплыгинского

                           муниципального района Ярковскому Г.И.

                           От __________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя)

                           _____________________________________

                          (серия и N удостоверения, дата выдачи)

                           проживающего ________________________

                           _____________________________________

                           Паспорт _____________________________

                           Серия             N

                           _____________________________________

                                     когда и кем выдан

                           телефон _____________________________

Заявление

   На основании Федерального  закона РФ 1244-1 от 15.05.1991  "О

социальной защите граждан,  подвергшихся  воздействию   радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" прошу:

   1. Ежемесячно, согласно п. 15 ст. 14 Закона, выплачивать  мне

ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда здоровью как

инвалиду _______________________________________________________

                       (группа инвалидности)

вследствие аварии на ЧАЭС на лицевой счет ______________________

   В соответствии    с  федеральным   законом   от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" с обработкой  (сбор,  хранение,

уточнение,   использование,  обезличивание)  моих   персональных

данных (фамилия, имя, отчество,   адрес,  социальное  положение,

доходы и др.) согласен (на)

Дата ___________                          Подпись ______________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Образец N 2

                           Начальнику отдела социальной защиты

                           населения администрации Чаплыгинского

                           муниципального района Ярковскому Г.И.

                           От __________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя)

                           _____________________________________

                          (серия и N удостоверения, дата выдачи)

                           проживающего ________________________

                           _____________________________________

                           Паспорт _____________________________

                           Серия                N

                           _____________________________________

                                     когда и кем выдан

                           телефон _____________________________

Заявление

   На основании Федерального закона РФ 1244-1 от 15.05.1991   "О

социальной защите граждан, подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" прошу:

   1. Согласно ст. 39   Закона   выплатить   мне  единовременную

компенсацию в размере ___________ руб.

   Прилагаю следующие документы:

   копия удостоверения инвалида;

   копия справки    федерального   государственного   учреждения

медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт   установления

инвалидности;

   копия заключения межведомственного экспертного   совета   или

военно-врачебной комиссии о причинной   связи   инвалидности   с

радиационным воздействием    или   с   работами  по   ликвидации

последствий чернобыльской катастрофы.

Дата ___________                      Подпись __________________