Приложение 2. Заявление на прекращение ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячной

денежной выплаты ветеранам труда,

труженикам тыла и жертвам

политических репрессий"

                                                 В отдел социальной защиты

                                                   населения Чаплыгинского

                                                     муниципального района

Заявление
на прекращение ежемесячной денежной выплаты

Я, гр. ___________________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

                      (полный адрес места жительства)

__________________________________________________________________________

                      (адрес фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

отказываюсь от получения ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ), установленной

в соответствии с Законом Липецкой области от 02.12.2004 N 141-ОЗ "О  мерах

социальной поддержки отдельных категорий  граждан в Липецкой области", как

_________________________________________________________________________,

                         (указать категорию)

так как желаю получить ежемесячную денежную выплату от органов Пенсионного

фонда, как ________________________________________.

                      (указать категорию)

_____________________                                 ____________________

       (дата)                                              (подпись)

                           Расписка-уведомление

Заявление и копии предоставленных документов принял специалист

__________________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы и подпись)

и зарегистрировал за N _____________ от "_____" ________________ 200___ г.

--------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

Заявление и копии предоставленных документов принял специалист

__________________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы и подпись)

и зарегистрировал за N _____________ от "_____" ________________ 200___ г.