Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной выплаты ветеранам труда,
труженикам тыла и жертвам
политических репрессий"
В отдел социальной защиты
населения Чаплыгинского
муниципального района
Заявление
на прекращение ежемесячной денежной выплаты
Я, гр. ___________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства)
__________________________________________________________________________
(адрес фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Серия и номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
отказываюсь от получения ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ), установленной
в соответствии с Законом Липецкой области от 02.12.2004 N 141-ОЗ "О мерах
социальной поддержки отдельных категорий граждан в Липецкой области", как
_________________________________________________________________________,
(указать категорию)
так как желаю получить ежемесячную денежную выплату от органов Пенсионного
фонда, как ________________________________________.
(указать категорию)
_____________________ ____________________
(дата) (подпись)
Расписка-уведомление
Заявление и копии предоставленных документов принял специалист
__________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись)
и зарегистрировал за N _____________ от "_____" ________________ 200___ г.
--------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и копии предоставленных документов принял специалист
__________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись)
и зарегистрировал за N _____________ от "_____" ________________ 200___ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.