Приложение 1. Заявка на получение субсидии некоммерческой организацией инвалидов войны в Афганистане, локальных войн и военной службы на проведение мероприятий по реабилитации инвалидов и ветеранов войны и военной службы на 2011 год

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку

определения объема и предоставления

субсидий некоммерческим организациям

инвалидов войны в Афганистане, локальных войн и

военной службы на проведение мероприятий

по реабилитации инвалидов и ветеранов

войны и военной службы на 2011 год

            /---------------------------------------------\

            |Регистрационный номер N: ____________________|

            |                                             |

            |Дата регистрации заявки: ____________________|

            \---------------------------------------------/

Заявка
на получение субсидии некоммерческой организацией
инвалидов войны в Афганистане, локальных войн и военной службы
на проведение мероприятий по реабилитации инвалидов и ветеранов войны
и военной службы на 2011 год

Липецкая область "__" _________ 20__ год

1. Наименование организации-заявителя:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Наименование направления:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Наименование мероприятия:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Заявленная сумма на проведение мероприятия: 00 (сумма прописью)

рублей___________________________________________________________,

в том числе:

средства областного бюджета 00 (сумма прописью) рублей __________,

собственные средства: 00 (сумма прописью) рублей ________________,

благотворительные средства 00 (сумма прописью) рублей ____________

5. Планируемое     использование   добровольческого   актива   для

проведения мероприятия:

__________________________________________________________________

6. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: __________________

__________________________________________________________________

контактный телефон _______________________________________________

7. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера: ________________________________

__________________________________________________________________

контактный телефон _______________________________________________

8. Сведения об организации:

8.1.	Организационно-правовая форма организации
8.2.	Дата, место и орган принявший решение о государственной регистрации организации
8.3.	Учредители	(физические и (или) юридические лица)
8.4.	Профиль (направления) деятельности	не более 3-х
8.5.	Территория деятельности
8.6.	Срок деятельности организации (с какого года, с учетом правопреемственности)
8.7.	Юридические реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс
8.8.	Почтовые реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс, электронная почта
8.9.	Банковские реквизиты:
8.9.1.	Наименование банка
8.9.2.	Номер расчетного счета
8.9.3.	ИНН организации
8.9.4.	БИК
8.9.5	КПП
8.9.6	Корреспондентский счет
8.10.	Содержание аппарата управления организацией	Количество штатных единиц, источник финансирования
8.11.	Имеющиеся средства и ресурсы организации	Описание средств и ресурсов, которыми располагает организация (помещения, транспорт, связь и коммуникация, оборудование, технические средства и др.) и их оценка в рублях

9. Опыт организации в   проведении   мероприятий   по  заявленному

направлению:

9.1.	Мероприятие N 1 (наименование)
9.1.1.	Сроки реализации
9.1.2.	Объемы и источники финансирования
9.1.3.	С какими организациями сотрудничали
9.1.4.	Публикации в СМИ о проведенных мероприятиях	наименование СМИ, количество публикаций
9.2.	Мероприятие N 2 (наименование)

Настоящим подтверждаем достоверность предоставленной информации.

Подпись руководителя организации: _____________ (Ф.И.О. полностью)

                                    (подпись)

Подпись бухгалтера:               _____________ (Ф.И.О. полностью)

                                    (подпись)

Дата составления: "___" _____________ 20__ г.

М.П.