Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги по направлению граждан

пожилого возраста и инвалидов

на стационарное социальное

обслуживание

                                   Начальнику управления социальной

                                   защиты населения Липецкой области

                                   _________________________________

                                   от гр. __________________________

                                   проживающего по адресу: _________

                                   _________________________________

                                   Дата рождения "__" _______ ___ г.

                                   Группа инвалидности _____________

                                   Льготная категория ______________

Заявление

   Прошу принять меня (моего опекаемого ___________________________)

                                                (Ф.И.О.)

на __________________________ стационарное социальное обслуживание в

    (постоянное, временное

         до 6 месяцев)

___________________________________________________________________,

     (дом-интернат общего типа, психоневрологический интернат,

                       детский дом-интернат)

так как нуждаюсь (нуждается) по состоянию   здоровья   в  постоянном

постороннем уходе.

   В соответствии с Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных   данных"  с  обработкой  (сбор,  хранение,  уточнение,

использование, обезличивание) моих персональных данных (персональных

данных опекаемого)   (фамилия,  имя,  отчество,  адрес,   социальное

положение, доходы) согласен (на).   Сохраняю за собой право отозвать

данное согласие письменным заявлением с любой даты.

Дата _____________                   Подпись _______________________

Ф.И.О. опекуна (законного представителя) ___________________________

Серия, номер паспорта опекуна (законного представителя) ____________

Дата получения _____________

Кем, когда выдан ___________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия опекуна (законного представителя)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заявление и документы принял

____________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., должность специалиста)

"___" ______________ 20__ г.                 _______________________

                                              (подпись специалиста)