Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Оформление согласования

переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения"

Утверждена

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 28 апреля 2005 г. N 266

                         Форма заявления

     о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                                   В _____________________________

                                     (наименование органа местного

                                             самоуправления

                                   _______________________________

                                    муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _______________________________________________________________

       (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                 жилого помещения, либо собственники

__________________________________________________________________

      жилого помещения, находящегося в общей собственности

          двух и более лиц, в случае, если ни один из

__________________________________________________________________

              собственников либо иных лиц не уполномочен

          в установленном порядке представлять их интересы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание.          Для физических лиц указываются: фамилия, имя,

                     отчество,        реквизиты         документа,

                     удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

                     когда   выдан),   место   жительства,   номер

                     телефона; для  представителя физического лица

                     указываются:   фамилия,    имя,      отчество

                     представителя,    реквизиты     доверенности,

                     которая     прилагается    к       заявлению.

                     Для      юридических      лиц    указываются:

                     наименование,  организационно-правовая форма,

                     адрес  места   нахождения,   номер  телефона,

                     фамилия, имя, отчество  лица, уполномоченного

                     представлять  интересы   юридического   лица,

                     с    указанием     реквизитов      документа,

                     удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого

                     к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _______________________________

                                    (указывается полный адрес:

                                    субъект Российской Федерации,

__________________________________________________________________

          муниципальное образование, поселение, улица, дом,

__________________________________________________________________

        корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   Прошу разрешить _______________________________________________

                          (переустройство, перепланировку,

                           переустройство и перепланировку -

                                   нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _______________________

                                            (права собственности,

_________________________________________________________________,

          договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно    прилагаемому    проекту    (проектной    документации)

переустройства   и   (или)   перепланировки   жилого    помещения.

   Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________

200_____   .    по   "_______"    ______________     200____    г.

   Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____

часов      в           __________________________             дни.

   Обязуюсь:

   осуществить   ремонтно-строительные   работы   в   соответствии

с      проектом             (проектной             документацией);

    обеспечить    свободный     доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных   работ  должностных  лиц   органа  местного

самоуправления муниципального образования либо уполномоченного  им

органа          для         проверки         хода           работ;

   осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного          режима       проведения             работ.

   Согласие на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено

от совместно проживающих совершеннолетних  членов семьи нанимателя

жилого      помещения       по    договору    социального    найма

от "__" ________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

-------------------------------------

   <*> Подписи   ставятся   в   присутствии   должностного   лица,

принимающего документы. В ином случае  представляется  оформленное

в письменном виде  согласие члена семьи,  заверенное  нотариально,

с    проставлением     отметки     об    этом    в    графе     5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________

    (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

             на переустраиваемое и (или) перепланируемое

___________________________________________________ на ___ листах;

    жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                          заверенная копия)

2) проект   (проектная  документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки   жилого   помещения    на  ______________  листах;

3) технический  паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого         помещения         на      ____________      листах;

4) заключение органа по  охране памятников архитектуры,  истории и

культуры   о  допустимости  проведения   переустройства   и  (или)

перепланировки жилого  помещения  (представляется в случаях,  если

такое жилое помещение  или дом, в котором оно находится,  является

памятником архитектуры, истории или культуры) на _________ листах;

5) документы,   подтверждающие  согласие  временно   отсутствующих

членов семьи  нанимателя на переустройство и (или)  перепланировку

жилого  помещения,  на  __________  листах   (при  необходимости);

6) иные документы: _______________________________________________

                     (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

        (дата)          (подпись заявителя)     (расшифровка

                                             подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

        (дата)          (подпись заявителя)     (расшифровка

                                             подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

        (дата)          (подпись заявителя)     (расшифровка

                                             подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

        (дата)          (подпись заявителя)     (расшифровка

                                             подписи заявителя)

--------------------------------

   <*> При  пользовании  жилым  помещением на  основании  договора

социального найма заявление  подписывается нанимателем,  указанным

в договоре в качестве стороны,  при  пользовании жилым  помещением

на основании договора  аренды - арендатором, при пользовании жилым

помещением      на     праве    собственности    -   собственником

(собственниками).

------------------------------------------------------------------

         (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                       принявшим заявление)

Документы представлены на приеме      "__" ________________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления   ___________________________

Выдана расписка в получении документов "__" ____________ 200___ г.

                                       N _________________________

Расписку получил                       "__" ______________ 200_ г.

                                       ___________________________

                                           (подпись заявителя)

________________________________

         (должность,

________________________________       ___________________________

   Ф.И.О. должностного лица,                     (подпись)

    принявшего заявление)