Приложение N 2. Опись документов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к приказу

управления здравоохранения

Липецкой области

от 29 ноября 2010 г. N 996

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________

представитель соискателя лицензии (лицензиата) ___________________

представил,  а  лицензирующий  орган   Управление  Здравоохранения

Липецкой                         области                    принял

"____"____________ 200___ г.  за N________________________________

нижеследующие    документы     для      предоставления    лицензии

на       осуществления         фармацевтической      деятельности.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	* Копии учредительных документов:
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за лицензирование фармацевтической деятельности
4.	* Копии лицензий на осуществление медицинской деятельности на заявляемые объекты
5.	* Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения
6.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

* копии  документов,  не  заверенные  нотариально, предоставляются

с предъявлением оригинала

Документы сдал: ________________   Документы принял: _____________

_______________________________       ____________________________

   Ф.И.О., должность, подпись          Ф.И.О., должность, подпись

                                 М.П.