Приложение N 1. Форма заявления об установлении пенсии по случаю потери кормильца

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 24 декабря 2008 г. N 219-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Закону Липецкой области

от 21 июля 2003 г. N 63-ОЗ

"О пенсии по случаю потери кормильца"

(с изменениями от 24 декабря 2008 г.)

                                 В управление социальной защиты населения

                                                                  области

                                  от ____________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                  проживающего __________________________

                                                  (адрес места жительства

                                   ______________________________________

                                      на территории Российской Федерации)

Заявление

     В соответствии с Законом Липецкой области "О пенсии по случаю потери

кормильца"  прошу  установить  мне  пенсию  по  случаю  потери  кормильца

(возобновить мне выплату пенсии).

     При   наступлении   обстоятельств,    влекущих    прекращение    или

приостановление выплаты пенсии, обязуюсь сообщить об  этом  в  управление

социальной   защиты  населения  области   не  позднее  чем  в пятидневный

срок.

Прошу перечислять назначенную пенсию по  случаю  потери  кормильца на

лицевой  счет  в  кредитном учреждении   ___________________________.

"___" __________ 200 __ г.

                                                        _________________

                                                         (личная подпись)

Заявление

Принято:  г.