Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Прием документов,

назначение и выплата

единовременного пособия

при рождении ребенка"

Заявление
о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

   В      соответствии    с    Федеральным    законом     N  81-ФЗ

от 19.05.1995  "О государственных  пособиях   гражданам,   имеющим

детей"  прошу назначить мне единовременное пособие  при   рождении

ребенка (детей):

	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения

   Ранее пособие не назначалось и   не    выплачивалось.  Родители

ребенка не работают,  не  служат,  не  учатся.

 Предупреждена  об  ответственности    за   представление   ложной

информации.

Паспортные данные
Серия
Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Дата регистрации на территории области

Прошу перечислить единовременное пособие при рождении  ребенка  на

имя

__________________________________________________________________

                           (Ф.И.О.)

в отделение Сбербанка 3850 филиала ___________ на счет ___________

"__" ________________ 200__ г.            ________________________

                                            (подпись заявителя)

Документы приняты: _________ 200_ г.   ___________________________

                                       (подпись лица, принявшего

                                              документы)