Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

"Предоставление материальной

помощи гражданам, находящимся

в трудной жизненной ситуации"

                                            Председателю Комитета

                                            по социальной защите

                                            населения администрации

                                            Усманского района

                                            Липецкой области

   ________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. полностью)

                 проживающего (ей) по адресу:

        ________________________________________________

        ________________________________________________

        ________________________________________________

пенсионное удостоверение N ______________________

(при наличии)

дом. тел. _______________________________________

сотовый тел. ____________________________________

раб. тел. _______________________________________

Заявление

   Прошу  оказать  мне  материальную  помощь, так как я нахожусь  в

трудной жизненной ситуации в связи с

   ________________________________________________________________

   ________________________________________________________________

   ________________________________________________________________

Дата написания заявления                          Подпись заявителя