Приложение N 4. Жалоба на действия (бездействия) или решения осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту
утвержденному постановлением администрации
Чаплыгинского муниципального района
Липецкой области Российской Федерации
от 21 января 2014 г. N 58

                                                      Главе администрации

                                      Чаплыгинского муниципального района

                                                         Липецкой области

                                                     Российской Федерации

                                                             Н.П. Климову

             (Ф.И.О. гражданина в родительном падеже

                (наименование юридического лица),

             подающего жалобу, его место жительства

                       (место нахождения))

                             ЖАЛОБА

на действия (бездействия) или решения осуществленные  (принятые)  в  ходе

предоставления муниципальной услуги _____________________________________

_________________________________________________________________________

       (должность, Ф.И.О. должностного лица администрации района

_________________________________________________________________________

             (городского округа), на которое подается жалоба)

_________________________________________________________________________

Предмет жалобы __________________________________________________________

       (краткое изложение обжалуемых действий (бездействии) или решений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причина несогласия ______________________________________________________

              (основания, по которым лицо, подающее жалобу, несогласно с

_________________________________________________________________________

           действием (бездействием) или решением со ссылками на пункты

_________________________________________________________________________

                         Административного регламента)

Приложение: _____________________________________________________________

              (документы, подтверждающие изложенные обстоятельства)

____________     _____________               ____________________________

(дата)             (подпись)                     (расшифровка подписи)

Телефон _________________________________________________________________