Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту

исполнения государственной услуги

         Начальнику отдела социальной защиты населения

         администрации Лев-Толстовского муниципального района

         _____________________________________________

            (Ф.И.О.)

         _____________________________________________

            (серия и N удостоверения, дата выдачи)

         проживающего ________________________________

         _____________________________________________

Заявление

   На основании Федерального закона  РФ  N 1244-1 от 15.05.1991 "О

социальной   защите  граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие     катастрофы    на    Чернобыльской    АЭС"    прошу:

   1. Ежемесячно, согласно вышеназванному Закону, выплачивать ____

__________________________________________________________________

           (указать ежемесячную денежную компенсацию)

в размере ________ руб.

   2.   Ежегодно,  согласно  ст.  39, ст.  40,  ст.  41  (ненужное

зачеркнуть) вышеназванного Закона, выплачивать мне  компенсацию за

вред  здоровью,  на  оздоровление,  за  потерю  кормильца  (нужное

подчеркнуть) в размере ________ руб.

   Прилагаю следующие документы:

   копия  удостоверения,   дающего   право  на   меры   социальной

поддержки;

   копия свидетельства о рождении ребенка;

   справка, подтверждающая факт выезда  из  зоны  отчуждения  либо

зоны отселения;

   справка с места жительства одного из  родителей  либо  бабушки,

дедушки,   опекуна   о    совместном    проживании   с   ребенком;

   документ, удостоверяющий личность заявителя.

   (ненужное зачеркнуть)

   "___________" 200__ г.                           ______________

                                                  (личная подпись)

   Заявление и документы принял: ___________ "__" _______ 200__ г.

                             (Ф.И.О. и подпись

                            ответственного лица,

                            принявшего заявление)

   Заявление и документы принял: ___________ "__" _______ 200__ г.

                             (Ф.И.О. и подпись

                            ответственного лица,

                            принявшего заявление)